Dojka je parna egzokrina kožna žlijezda, razvija se u području mliječne pruge a smještena je na prednjoj strani grudnog koša. Sastoji se od žlijezdanog, masnoga i vezivnoga tkiva. U germinativnoj dobi dojku uglavom čini žlijezdano tkivo koje je vezivnim tkivom podijeljeno 15-20 lobula gdje svaki od njih preko izvodnih kanalića (duktusa) i proširenja (sinusa) komunicira s vrhom bradavice. Dojka je hormonski ovisna žlijezda koja se počinje razvijati u pubertetu pod utjecajem estrogena i progesterona. Za vanjski izgled, razvoj sustava vodova i pripremu za dojenje odgovoran je estrogen. Progesteron potiče razvoj alveola i režnjića, a prolaktin lučenje mlijeka.

Ponekad u fazi razvoja dojke dolazi do raznih poremećaja koji se klinički manifestiraju kao hipoplazija ili aplazija tkiva dojke gdje uz nedostatak žlijezdanog tkiva nerijetko nedostaje i veliki prsni mišić. U tom slučaju govorimo o Poladovu sindromu. Ponekad dolazi i do pojave prekobrojnih bradavica (polythelia) ili pak prekobrojnih dojki (polymastia) u projekciji mliječnih pruga. Izrazito male (micromastia) ili izrazito velike dojke (macromastia) također nisu rijedak nalaz. Dojke mogu biti asimetrične (razlika u obliku veličini i položaju na prednjoj strani grudnog koša) ali mogu biti i „tubularnog“ izgleda. Ponekad se iz dojki može pojaviti iscjedak. U slučaju dugotrajnog iscjetka ili pojavi sukrvavog iscjetka obavezna je odgovarajuća dijagnostika. Uzrok mliječnog iscjetka najčešće se endokrinološke naravi.

Fibrocistična bolest dojki ili fibrocistična mastopatija (FCM) je vrlo česti nalaz i predstavlja benignu promjenu dojki koja također zahtijeva redovite kontrole i dijagnostiku. Upale dojke (mastitisi) često prate vrijeme poslije poroda u prvim tjednima dojenja i uglavnom prolaze na konzervativnu terapiju (antibiotici i hladni oblozi). U slučaju apscediranja potrebno i kirurško liječenje (incizija i drenaža) a ponekad i hospitalizacija. Od benignih tumora dojke potrebno se spomenuti tumore epitelnog porijekla (adenomi, papilomi), mezenhima (mioblastomi, fibroblastomi) i one najčešće fobroepitelnog porijekla. Najčešći su fibroadenomi koji se javljaju u mladih žena i u slučaju progresivnog rasta uz razvoj kliničke slike (bol, palpabilni tumor koji mijenja oblik dojke) zahtijevaju kirurško liječenje (tumorektomiju). Lobularna i apokrina atipična hiperplazija (DIN 1-3), te papilomatoza i razne adenoze važni su činbenik u razvoju karcinoma dojke te se ubrajaju u prekanceroze.

Rani karcinom dojke u žena

Lobularni i duktalni karcinom in situ se pak ubraja u tako zvani rani karcinom dojke. Lobularni karcinom dojke zahvaća male režnjiće žlijezdanoga tkiva, često je multicentričan, te može zahvaćati obje dojke i nerijetko se liječi tako zvanom supkutanom mastektomijom profilaktičkoga tipa uz primarnu rekonstrukciju. Duktalni karcinom in situ nastaje iz epitelnih stanica duktusa (izvodnih kanalića) i periduktalne strome. Liječi se kirurški ekscizijom i zračenjem ili supkutanom mastektomijom uz primarnu rekonstrukciju. Vrlo rijetko metastazira u aksilarne limfne čvorove.

Pagetova bolest (Mb. Paget) karakterizirana je crvenilom i ekcemom na bradavici uz karcinom in situ. Često se uz karcinom in situ bradavice nalazi i invazivni karcinom ispod bradavice. O patohistološkom nalazu ovisi i daljnji način liječenja. U slučaju ekscizije u obzir dolazi i terapija zračenjem. U slučaju invazivnog karcinoma u obzir dolazi modificirana radikalna mastektomija ili supkutana mastektomija uz primarnu rekonstrukciju te adjuvantna terapija prema protokolu u slučaju pozitivnog sentinel limfnog čvora. U liječenju ranog karcinoma dojke od izuzetnog je značaja pravovremena dijagnostika.

Dijagnostiku ranog karcinoma dojke i koliko je samopregled dojki važan?

Dijagnostika karcinoma dojke može se podijeliti na neinvazivnu i invazivnu dijagnostiku. Neinvazivna dijagnostika mora biti bazirana na samopregledu dojki.  Ova metoda je bezbolna, jednostavna i  brza. Samopregled bi trebao početi vrlo rano, odmah nakon puberteta, između 15 i 20 godine i predstavlja temelj dijagnostike. Mamografija je vrlo učinkovita, neinvazivna, rendgenska metoda pregleda dojki, koja uz UZV predstavlja osnovnu dijagnostiču pretrage. UZV je koristan u dijagnostici ranog karcinoma dojke u mladih pacijentica, te je osobitio učinkovita u kombinaciji s citologijom (citologija pod kontrolom ultrazvuka). Mamografija se ne preporuča prije 35.godine starosti osim u strogo indiciranim slučajevima (obiteljski karcinom, mikrokalcifikati).

Za tzv. Screening populacije odlično se pokazala tzv „mobilna mamografija“. Obzirom na izuzetno malu dozu zračenja mamografija se smatra bezopasnom dijagnostičkom pretragom, tako da je strah od zračenja i izbjegavanje mamografije od strane nekih žena neopravdan. U zadnje vrijeme se i magnetna rezonanca (MR) pokazala kao izuzetna dijagnostička metoda, ali naravno, samo uz opravdanu indikaciju ili u kombinaciji s nejasnim nalazima mamografije ili/i UZV-a. U invazivnu dijagnostiku ubraja se citologija, biopsija širokom iglom (CNB), imprint citologija baze mamile, citologija iscjetka mamile kao i otvorena biopsija često dimenzije tumorektomije uz naravno patohistološku verifikaciju.

Invazivni karcinom dojke i metode liječenja

Ako karcinom infiltrira i probija bazalnu membranu takav karcinom je infiltrirajući (invazivni). Postoji invazivni duktalnu karcinom, te invazivni duktalni karcinom s Pagetovom bolesti. Invazivni duktalni karcinom predstavlja  više od 80 % svih tipova karcinoma dojke. Scirozni karcinom je najčešći oblik, a javlja se kao ograničeni, tvrdi čvor veličine 2 – 5 cm koji infiltrira u okolne strukture. U 45% bolesnica naalzi se u gornjem lateralnom kvadrantu, često je solitaran, zvjezdolika ili ovalna oblika. Invazivni lobularni karcinom se širi kroz bazalnu membranu režnjića čineći oko 4-6 % svih oblika ca dojke, manje je agresivan, sporije raste i metastazira kasnije od duktalnog karcinoma. Medularni, mucinozni, tubularni i apokrini karcinom se ubrajaju u posebne, rijetke oblike invazivnog duktalnog karcinoma.

Karcinom se širi limfnim putem u axilarne limfne čvorove, a u kasnijim stadijima bolesti mogu nastati metastaze u limfnim čvorovima ispod ključne kosti, u abdomenu, medijastinumu i axili na suprotnoj strani. Hematogene metastaze najčešće nastaju u plućima, jetri, kostima (lubanja, kralješnica, rebra, sternum, humerus, femur), jajnicima i nadbubrežnim žlijezdama.

Obzirom na veličinu primarnog tumora (Tumor), zahvaćenost aksilarnih limfnih čvorova (Node) i postojanje udaljenih metastaza (Metastasis) AJSS još od 1962. godine klasificira karcinom dojke u tako zvanu TNM klasifikaciju što olakšava klasifikaciju bolesti i determinira daljnje liječenje kao i prognozu bolesti. Do danas taj je sustav podložan promjenama; današnja verzija TNM sustava predstavlja integralne stavove obiju asocijacija AJCC/UICC.

Liječenje karcinoma dojke nije nije unificirani postupak, već zahtijeva, za svaku bolesnicu pojedinačno, zasebnu odluku koja je utemeljena u mogućnosti izliječenja, duljini preživljavanja, pa i odluku o kozmetičkim, socijalnim i psihološkim posljedicama. O operacijskih zahvata najčešće se izvodi postupak kvadrantektomije (odstranjuje se tm tkivo zajedno s dijelom dojke – kvadrantom) u kombinaciji s biopsijom sentinel limfnog čvora (SLNB). Modificirana radikalna mastektomija sve je rijeđa operacija dok se povećava broj operacija u kojima se odstranjuje tkivo dojke a prema indikaciji prezervira se koža,te bradavica areola kompleks (SNSM/SSM). Dojka se u tom slučaju primarno rekonstruira implantatom, ekspanderom, kombinacijom ekspander/implantat ili mišićem s leđa (latissimus dorsi; LD) ili mikrokirurškom tehnikom DIEP ili MS DIEP poštivajući sve postulate onkološkog kirurškog liječenja. Prema PHD nalazu, dobi bolesnice, proširenosti bolesti indicirana je daljnja adjuvantna terapija prema protokolu onkologa. U liječenju karcinoma dojke najvažnija je rana dijagnostika i kirurško liječenje prema indikaciji. Po završenom kirurškom liječenju (s ili bez radioterapije) moguće ke učiniti i simetrizaciju suprotne dojke (augmentacija, podizanje ili redukcija) kako bi i estetski rezultat obje dojke bio maksimalan.

Epidemiologija i incidencija karcinoma dojke u žena

Karcinom dojke je treći najčešći karcinom u svijetu, rangiran zajedno s karcinomom debelog crijeva, a iza karcinoma bronha, pluća i želuca. U žena se nalazi na prvom mjestu, a incidencija mu varira od zemlje do zemlje. U Hrvatskoj je to najčešći karcinom ženske populacije. Prema podacima Državnog registra za rak koji djeluje pri Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo, broj novooboljelih žena je oko 2200 na godinu.Postotak incidencije u Hrvatskoj  u porastu , dok je mortalitet dugo bio stabilan, a tek u zadnjih desetak godine pokazuje blagi pad. U 2019. broj žene s dijagnosticiranim karcinomom dojke iznosi 2390, pri čemu je 898  umrlih. Statistička predviđanja su da će u RH 1 od 23 žene oboljeti od karcinoma dojke do navršenih 75 godina života.

Uzrok (etiologija) karcinoma dojke nije poznata. Brojne epidemiološke studije ukazuju na čimbenike koji povećavaju rizik za njegov nastanak. Većina (85%) karcinoma dojke se javlja oko 45. godine života. Ovdje važnu ulogu imaju hormonalna funkcija, te je trostruko veći rizik nastanka karcinoma ukoliko je netko u obitelji već imao ili boluje od karcinoma (sestra, majka).

Uzrok (etiologija) karcinoma dojke nije poznata. Brojne epidemiološke studije ukazuju na čimbenike koji povećavaju rizik za njegov nastanak. Većina (85%) karcinoma dojke se javlja oko 45. godine života. Ovdje važnu ulogu imaju hormonalna funkcija, te je trostruko veći rizik nastanka karcinoma ukoliko je netko u obitelji već imao ili boluje od karcinoma (sestra, majka). Opasnost od karcinoma dojke povećana je kod žena koje su imale prvu menstruaciju prije 12 godine, te kod kojih je menopauza nastupila nakon 50-te godine života. Žena koje nisu rodile ili žene kod kojih je pri biopsiji dojke nađena epitelska hiperplazija s atipijom epitela ili one žene koje su već operirane zbog karcinoma jedne dojke također nose povećani rizik od karcinoma dojke. Posebno se žene čije su majka ili sestra imale karcinom dojke, te ako su tarije od 50 godina imaju veću predispoziciju za karcinom dojke. Stres i način života svakako su važni etiološki faktori za pojavu karcinoma dojke.

Što se zna o genetici u nastanku karcinoma dojke i koliko je ona važna?

Većina svih bolesti karcinoma dojke ne nasljeđuje se u obitelji i pojavljuje se sporadično. U 5-10% svih slučajeva ipak postoji genetska predispozicija. Pri tome posebnu ulogi imaju četiri gena: BRCA1, BRCA2, p53 i gen AT. Pripadaju skupini takozvanih tumor-supresorskih gena čiji je zadatak zaštita stanice od maligne degeneracije. Preduvjet za nastanak karcinoma je potpuni gubitak funkcije tumor-supresorskog gena koji se u stanici nalazi u obliku dvaju alela. Različiti tumor-supresorski geni odgovorni su za različite oblike karcinoma dojke. Za nositelje mutacije na genu BRCA1 postoji 50%-tni rizik obolijevanja od raka dojke do 50. godine života (otprilike 85% do 75. godine života). I rizik pojave karcinoma jajnika je povećan u ovoj skupini (otprilike 50% do 75. godine života).

Manje od 10% svih slučajeva karcinoma dojke i manje od 15% karcinoma jajnika su povezani s nasljednim genskim mutacijama. Učestalost karcinoma dojke i/ili jajnika koji je povezan s mutacijama BRCA1 ili BRCA2 gena susreće se u obiteljima s više slučajeva karcinoma dojke. To znači da svaka žena u takvim obiteljima ne nosi mutacije tih gena, odnosno, svaka žena koja ima mutaciju tih gena neće razviti karcinom dojke i/ili jajnika. Oko 60% žena koje su naslijedile mutaciju BRCA1 i BRCA 2 gena će razviti karcinom dojke. U slučajevima gdje u obitelji ima više slučajeva karcinoma dojke i/ili jajnika (majka, sestre) treba prvo testirati člana koji ima karcinom dojke i/ili jajnnika a poto druge članove obitelji. Pozitivan rezultat testiranja pokazuje da je osoba koja je naslijedila poznatu mutaciju u BRCA1 i BRCA2 genima ima povećan rizik od određenog vrsta karcinoma, a ne da će osoba oboliti od karcinoma. U slučaju negativnog rezultata genskog testiranja mala je vjerojatnost da osoba ima nasljeđeni rizik oboljevanja te da je rizik oboljevanja isti kao i u općoj popilaciji. U Republici Hrvatskoj oko 200 žena ima indikaciju za gensko testiranje. Takva se testiranjagu obaviti i u RH. Žene s dokazanim BRCA1 i BRCA2 mutacijama kandidati su za jedan od načina liječenja.

Liječenja žena s dokazanim BRCA1 i BRCA2 mutacijama i profilaktička mastektomija

Kod pozitivnog testa u prvom redu dolazi u obzir praćenje takvih bolesnica. Praćenje obuhvaća mjesečni samopregled  s navršenih 18 godina života. Klinički pregled 3 puta godišnje (svaka 4 mj.) s navršenih 25 godina, odnosno godišnja mamografija i magnetna rezonanca (MR) nakon navršene 25 godine ili individualno s obzirom na najraniju dob nastanka karcinoma u obitelji. Preporuča se i transvaginalni UZV (karcinom jajnika) i kontrola serumskih markera CA-125 u dobi od 35 godina, odnosno 5 do 10 godina ranije od najranije dobi prve dijagnoze karcinoma jajnika u obitelji.

Drugi oblik liječenja žena s dokazanim mutacijama BRCA1 i BRCA2 gena je farmakoterapija odnosno smanjenje rizika za razvoj karcinoma dojke je uzimanje Tamoxifena. Dokazano je da Tamoxifen  smanjuje rizik razvoja karcnoma dojke za 50%.

Treći oblik liječenja je profilaktička bilateralna mastektomija i profilaktička salpingooforektomija uz napomenu da potpuno uklanjanje tkiva dojke je nemoguće. Iznimna popularizacija nasljednog karcinoma dojke i profilaktičke mastektomije pridonjela je medijska prisutnost ovog problema 2013. godine i njena povezanost s Angelinom Jolie što je prema podacima iz Memorial Sloan-Kettering centra u Texasu rezultiralo s čak 55% više profilaktičkih mastektomija. Prema podacima Klinike za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju KB Dubrava gdje sam radio dugi niz godina u zadnjih 15 godina  kirurški je liječeno 3757 bolesnica oboljelih od karcinoma dojke od kojih je kvadrantektomijom liječeno 64%, MRM 25% dok je supkutanom mastektomijom sa (SNSM), odnosno bez očuvanja bradavica-areola kompleksa (SSM) bilo operirano 11%. Od ukupnog broja bolesnica operiranih na način supkutane mastektomije 16% bolesnica je bilo operirano zbog indikacije za profilaktičku mastektomiju. Dakle, profilaktička mastektomija uz strogu indikaciju.