Kirurške metode rejuvenacije orbite i orbitalne regije

Obzirom da je anatomija oka, vjeđa i periorbitalne regije vrlo složena, prilikom izvođenja kirurških metoda rejuvenacije izuzetno je bitno poznavati sve anatomske strukture, od mišića, masnih jastučića, ligamentarno – vezivnog aparata, senzibilne i motorne inervacije, te arterijske i venske vaskularizacije.

Blefaroplastika je kirurška metoda rejuvenacije vjeđa. Indikacija za gornju blefaroplastiku su opuštene vjeđe uz višak kože koje nerijetko rade smetnje vida. Ponekad se radi i o dodatnoj ptozi vjeđe (a) što dodatno indicira operacijski zahvat. Višak kože i oslabljena funkcija donje vjeđe u smislu nepotpunog prijanjanja donje vjeđe očnom bulbusu najčeše su indikacije za donju blefaoplastiku.

Gornjom blefaroplastikom operira se gornja vjeđa, dok se donjom blefaroplastikom operira donja vjeđa. Oba se postupka rade u lokalnoj infiltracijskoj anesteziji ali se mogu izvoditi i u općoj anesteziji, najčešće u kombinaciji s ostalim kirurškim metodama rejunevacije (ritidektomija, odnosno face-lift, operacije na trbuhu i/ili dojkama). Gornja i donja blefaroplastika se može raditi i istovremeno.

Kod gornje blefaroplastike potrebno je precizno pozicionirati zone ekscizije kože, te po potrebi odstraniti „višak“ masnoga tkiva u središnjem, odnosno medijalnom (nazalnom) kompartmentu. U odnosu na prethodne tehnike gornje blefaroplastike danas se sugerira umjerena redukcija masnih jastučića kako bi se izbjegli eventualno estetski nedostaci kao posljedica operacije. Najčešći je „A-frame deformity“ koji nastaje zbog pretjerane ekscizije masnog (ih) jastučića; medijalni dio gornje vjeđe izgleda uvučeno i ne izgleda prirodno. Posebnu pažnju treba obratiti i na lakrimalnu žlijezdu koja se nalazi u fosi u lateralnom dijelu orbite. Po potrebi je moguće učiniti suspenziju i repoziciju iste. Obzirom da lakrimalna žlijezda proizvodi suze koje služe za vlaženje oka potrebno je izbjegavati leziju iste. Zbog oštećenja žlijezde može doći do razvoja tzv. sindroma suhog oka („Dry Eye“). Tijekom iste operacije može se i ekscidirati i dio hipertrofičnog orbikularnog mišića pazeći na mišić levator i njegovu fasciju. Uslijed nepažljive ekscizije za posljedicu može nastati ptoza vjeđe (spuštena vjeđa). Mišić se aproksimira resorptivnim koncem a koža se šiva neresorptivnim ili sporo resporptivnim koncem. Konci se vade za 5-7 dana.

Donja blefaroplastika je, ako se radi pravilno, kirurški nešto zahtjevnija. Rez se pozicionira tik ispod trepavica, mobilizira se prednja lamela (koža i orbikularni mišić), oslabođa se orbitomalarni ligament te se masni jastučić iz centralnog, medijalnog i (ili) lateralnog kompartmenta mobilizira za augmentaciju zone podočnjaka. U istom aktu mogu će je učiniti i subperiostalnu mobilizaciju mičićja uz efekt liftinga „srednjeg“ lica. Prilikom ove mobilizacije potrebno je paziti na donji kosi mišić. U slučaju lezije istoga za posljedicu može biti diplopija (dvoslike). Mobilizira se dio orbikularnog mišića koji se u cilju liftinga cijele regije fiksira za periost orbite. U slučaju indikacije ponekad je potrebno učiniti kantopeksiju ili kantoplastiku (refiksacija lateralnog očnog kuta) kako bi estetski i funkcionalni efekt operacije bio zadovoljavajući. Koža se šiva neresorpcijskim koncem  i vadi se za 5-8 dana.

U slučaju hernijacije preseptalnog masnog tkiva („vrećice“ ispod očiju) i neznatnog „viška“ kože infraorbitalne regije moguće je učiniti tzv. transkonjuktivalnu blefarpolastiku gdje se transkonjuktivalno (sa unutrašnje strane donje vjeđe) preko stražnje lamele ekscidira višak masnoga tkiva.

U ranom postoperacijskom tijeku mogući je otok i ekhimoza (modrice) operiranih vjeđa koji nestanu nakon par dana. Hladnim oblozima u prvih 48 sati moguće je ubrzati splašnjavanje edema. U ranom postoperacijskom tijeku moguća je i tzv. chemosis koja nastaje zbog otoka i sufuzije konjuktive. Kombinacijom antibitika i kortikosteroida (mast za oči) moguće je ubrzati resorpciju. Ektropion (postoperacijsko izvrtanje trepavica prema van) i entropion (postoperacijsko izvrtanje trepavica prema unutra) uglavnom su komplikacije donje blefaroplastike. Zajedno s lagoftalmusom (nemogućnost zatvaranja vjeđa) svakako su neželjene komplikacije nekritičke ekscizije kože gornje, odnosno donje vjeđe.

Definitivni postoperacijski rezultat vidljiv je tek nakon 3, a ponekad i nakon 6 mjeseci. Poseban oprez potreban je kod pacijenata s miasteniom gravis, sklerodermijom, rosaceom, te bolestima štitnjače. Kod pacijenata koji su laserski korigirali vid ne bi trebali davati indikaciju za blefaroplastiku unutar 6 mjeseci od postupka korekcije vida.

Za očekivani postoperacijski rezultat potrebno je znanje i iskustvo kirurga (indikacija, tehnika)  ali i strpljiv, motiviran i poslušan pacijent.

Kirurške metode rejuvenacije periorbitalne regije

Tijekom izvođenja donje blefaroplastike moguće je učiniti i tzv. lifting srednjeg lica uz značajni rejuvenacijski efekt infraorbitalne regije i dijela obraza.

Tijekom izvođenja gornje blefaroplastike moguća je resekcija dijela mišića korugatora (mrštenje) koja se izvodi preko istog reza. Efekt ovog zahvata je da se učini tzv. podizanje medijalnog dijela obrva. Središnji i lateralni dio obrve moguće je tijekom iste operacije podići  tzv. suspenzijskim, neresorpcijskim šavima fiksacijom za periost odnosno fasciju.

Podizanje obrva („brow lif/brow – pexy“) moguće je učiniti i direktno, izrezivanjem kože (ekscizija) iznad obrve ali i, što je estetski prihvatljivije, tzv. „forehead lift“- om koji se može učiniti endoskopsi ili otvoreno. Prednost endoskopije je estetski prihvatljiviji rezultat (nema velikog reza) ali relativno neprihvatljiv obzirom na cijenu endosopske opreme.

Nekirurške metode rejuvenacije periorbitalne regije

Ove se metode ne izvode skalpelom već uporabom različitih pripravaka i materijala kojima je cilj podizanje obrva, „peglanje bora“ u zoni očiju, kao i „punjenje“ zone podočnjaka. Za ove zahvate nije potrebna opća anestezija već se izvode bez ili u lokalnoj infiltracijskoj ili provodnoj anesteziji. U zadnje su vrijeme popularne metode nekirurške rejuvenacije za koje je potrebna samo anestetska krema koja se nanosi na kožu tretirane regije tik prije samog zahvata. Ovi su zahvati vrlo popularni zbog brzog oporavka i brzih i estetski odličnih rezultata.

Iako je zaštićeno ime, Botox je uobičajeni naziv za sve pripravke botulinum toksina koji se dobiva iz Clostridium botulinum bakterije. Postoji do sada 8 poznatih eksotoksina od kojih je najpopularniji serotip A. Rijeđe je u uporabi serotip B. Iako su u uporabi od 1978. godine za razne medicinske indikacije (blefarospazam i sl.) od 1992. godine serotip A prvi je puta upotrebljen za estetsku indikaciju. Od tada do danas najpopularniji je preparat u svijetu za estetsku rejuvenaciju periorbitalne regije, lica („off  label“ i vrata („off  label“). Osnovno djelovanje je kemijska denervacija koja je bazirana na presinaptičkoj blokadi što rezultira blokiranjem živčanih impulsa i relaksacijom injiciranog dijela ili cijelog mišića. Efekt blokade počinje za 2-4 dana, postiže maksimalni efekt za 6-10 dana a prestaje za oko 4 mjeseca zavisno koja je regija tretirana. Isporučuje se u lageni (kristalizirana forna, 100 ili 50 IJ), otapa se s fiziološkom otopinom (2.0 – 2.5 ml) i dobiva razrijeđenje tako da u 0.1 ml ima 5, odnosno 4 IJ.

Serotipom A najčešće se tretira zona glabele (između obrva) targetiranjem mišića procerusa, medijalnog dijela orbikularnog mišića i medijalnog dijela korukatora. Potrebno je poznavati anatomiju mišića i pravilno dozirati preparat. Količina IJ po mjestu uboda zavisi o jačini muskulature i indikaciji. Kod muškaraca muskulatura je jača i često je potrebna veća količina preparata u odnosu na žensku populaciju. Ovim se postupkom u kombinaciji sa blokiranjem središnjeg i lateralnog dijela supraorbitalne regije (11 mišićnih segmenata) mogu podići obrve („brow lift“). Neodgovarajućom tehnikom injiciranja dobije se neželjeni, začuđeni oblik podignutih obrva („Mr. Spock/Mefisto“) što ponekad izgleda grotesno. Za rejuvenaciju lateralnog i infraorbitalnog dijela periorbitalne regije (bore oko očiju; „crow’s feet)  lijepi rezultati se mogu dobiti injiciranjem preparata u lateralni i donji dio orbikularnog mišića.

I u ovoj regiji potrebno je egzaktno poznavati dio tretiranog mišića. U slučaju nepoznavanja tehnike i količine preparata može doći do edema infraorbitalne regije kao i descenzije obraza.

Poslije tretmana preporučaju se hladni oblozi prema uputama, izbjegavanje težih tjelesnih aktivnosti i masaža lica.

Fileri (Punila) se dijele obzirom na trajnost zadržavanja u tkivu na privremene i trajne. Obzirom na porijeklo dijele se na ksenogenične (kravlji ili svinjski kolagen), aloplastične (Ca hidroksiapatit, PLLA, silikon, PMMA), singenične (masne stanice). Posebnu vrstu čine HA fileri koji se dobiju biosintetski fermentacijom Streptokokus bakterija. Čine ih glikozaminoglikan (polisaharid) karakteriziran hidrofilnim svojstvom. Razlikuju se veličinom molekula, koncentracijom i stupnjem tzv „cross-linking“- a.

Za rejuvenaciju periorbitalne regije nejčešće se koriste HA fileri. U ovoj se zoni ne preporučaju trajni fileri, posebno oni ksenogeničnog ili aloplastičnog porijekla. Za zonu podočnjaka preporuća se „mekši“ HA filer i potrebno ga je injicirati retrogradnom bolus tehnikom. Može se injicirati kanilom ili iglom (preporuća se igla od 30 G. HA filerom može se augmentirati i rejuvenirati lateralna zoma periorbitalne regije kao i podići lateralni dio obrve. HA filerima moguće je i „puniti“ supraorbitalnu regiju kako bi cijela suprabulbarna regija dobila puniji i estetski prihvatljiviji izgled.

Za podizanje obrva bolji su „tvrđi“ HA fileri. Glabelarne bore (brazda) mogu se također uspješno augmentirati ovim filerima.

U slučaju injiciranja neodgovarajućom tehnikom mogući su hematomi, edem i posljedični limfedem koji je posebno estetski neprihvatljiv infraorbitalno. Posebnu pažnju treba obratiti pri tretmanu medijalnog dijela infraorbitalne regije zbog moguće embolizacije facijalne, nasalnih, oftalmičke arterije kao i arterije centralis retine što može završiti i fatalnom sljepoćom U slučaju potrebe za korekcijom moguće je filer “ topiti“  hijaluronidazom (sintetski dobiven enzim za razgradnju hijalurona).

Masno tkivo (mast) vrlo je dobar autologni materijal gdje se postupkom aspiracije ili liposukcije sa zone donjeg trbuha (najčešće) dobiva određena količina masnoga tkiva koja služi za augmentaciju indicirane regije. Postupkom mikro ili nanograftova moguće je postići lijepe estetske rezultate „augmentiranjem“ zone podočnjaka – infraorbitalne regije. Postupak se izvodi odgovarajućim kanilama. Ovom se tehnikom može rejuvenirati cijela periorbitalna regija.

Suspenzijske niti („Lifting threads“)

Ovo je minimalno invazivna metoda koja se sastoji u aplikaciji mezoniti putem posebnih atraumatskih iglica u odgovarajući sloj kože. Polydioxanone (PDS) je sintetički monofilamentni konac, biokompatibilan, sporo resorptivnog tipa koji se u tijelu nakon 6-8 mjeseci u cijelosti razgradi.  Izborom različitih tipova i vrsta niti postiže se efekt stimulacije, fiksacije i podizanja različitih regija lica i vrata. Efekt ovisi o broju, tipu i debljini niti.

U indiciranim slučajevima, u jednom aktu i kombinacijom filera (augmentacijski učinak), botulin toksina (relaksacijski učinak) i mezoniti stimulira se sinteza kolagena (čvrstoća i tonus) i angiogeneza (bolja prokrvljenost), sinteza elastina (elastičnost kože) kao i sinteza hijaluronske kiseline (efekt hidratacije). Sve to rezultira regeneracijom kože i daljnim poboljšanjem njene kompletne strukture i kvalitete. Koža postaje punija, zategnutija i čvršća, bolje elastičnosti, hidratizirana a bore postaju manje uočljive ili u cijelosti nestanu. U iskusnim rukama, uporabom mezoniti u kombinaciji s gore navedenim materijalima i metodama rejuvenacije moguće je učiniti i ozbiljnije korekcije lica koje su nastale zbog bolesti ili ozljeda.

Ova se metoda, kombinacijom tehnika i materija izvodi u jednom aktu i minimalno je invazivna. Takva kombinacija može dati vrlo lijepe estetske rezultate i odgoditi potrebu za korekciju kirurškoga tipa.

Niti su pokazale izuzetne rezultate u slučajevima potrebe za podizanjem obrva („brow lift“) koristeći kombinaciju kanila. Najbolji suspenzijski efekt postiže se kanilama koja imaju kogove (bodljice) koji služe za fiksaciju i podizanje tkiva supraorbitalne regije. Za potrebe rejuvenacije infraorbitalne regije odlični se rezultati mogu dobiti uporabom tzv. „eye canila“.

Kemijski piling, laser i dermoabrazija

Za tretman bora lica i periorbitalne regije mogu se koristiti razni kemijski pilinzi kojima se izaziva kemijska opeklina epidermisa i različite debljine dermisa. Što je kemijska supstanca agresivnija (vrsta i koncentracija, trajanje djelovanja na koži) to je zona opekline dublja. Sve lediraju epidermis i različitu debljinu dermisa. Svrha pilinga je eliminacija epidermisa i različite debljine dermisa te reparacija tretiranih regija kolagenizacijom.

Za površinski piling najčešće se koristite retionoidi u obliku kreme. Ovaj je piling lokaliziran na epidermisu tako da je crvenilo kraktotrajno ali je i učinak rejuvenacije limitiran i relativno kratkotrajan.

Lokalno agresivniji pilinzi su Jessnerova otopina, trikloroctena kiselina (20-50%), fenol i glikolna kiselina. Najagresivniji kemijski pilinzi penetriraju do retikularnog dermisa, zahtijevaju anesteziju ili barem sedaciju. Najčešće komplikacije agresivnih kemijskih pilinga su hipo i/ili hiperpigmentacije, perzistirajuće crvenilo, infekcije streptokokom ili stafilikokom, te herpes. Kao posljedica komplikacija mogući je razvoj ožiljnog tkiva.

Laserom se izaziva fotokoagulacija epidermisa i različitog sloja dermisa. Najagresinviji laseri penetriraju i do retikularnog dermisa. Za lasersku rejuvenaciju najčešće se koristi Co2 i erbium YAG laser. Efekt tretmana ovisi o isporučenoj energiji u tkivo i broju prijelaza. Energija se resorbira u tkivu, tkivo se zagrijava, te nastupa vaporizacija i koagulacija. Kromofora je voda koja absorbira većinu energije. Neblativni laseri zagrijavaju dermis i izazivaju retrakciju kože. Nuspojave i komplikacije ovise o indikaciji, iskustvu liječnika i biologiji reparacije samog pacijenta. Najčešće su hiper, posebno hipopigmentacije. Oporavak je spor, ali uz dobru indikaciju i tehniku rezultati mogu biti estetski gledano vrlo prihvatlji.

Dermoabrazijom se uz pomoć posebnih metalnih nastavaka (oblik kotačića) i pripadajućeg motora mehanički abradira epidermis i površinski dio dermisa. Rezultat je točkasto krvarenje i kolagenizacija.

Kemijski pilinzi i dermoabrazija nema indikaciju kod tretmana samih vjeđa već za tretman periorbitalne regije. Zbog tanke kože preporučaju se manje agresivni pilinzi i tretman laserom. U iskusnim rukama moguće je za rejuvenaciju donjih vjeđa i infraorbitalne regije upotrijebiti i agresivnije lasere. Najčešće se koriste u kombinaciji s operacijom na licu i vratu (face-lift). Za rejuvenaciju samih vjeđa (češće gornjih) u zadnje vrijeme koristi se tzv. plasma („plasma fibroblast blefaroplastika“) gdje se izaziva točkasta koagulacijska nekroza koja rezultira kolagenizacijom i retrakcijom vjeđe.

Kombinacija kirurških i nekirurških rejuvenacijskih tehnika

U zadnje vrijeme je trend tzv „full face“ tretmana gdje se u jednom aktu uporabom različitih kirurških i nekirurških rejuvenacijskih tehnika i materijala mogu postići još bolji, vrhunski estetski rezultati a lice dobiva novi, svježi i pomlađeni, nadasve prirodan izgled. Posebnu indikaciju u kombinaciji ovih tehnika ima upravo srednja trećina lica, odnosno orbita i periorbitalna regije.