Uvod

Refleksna simpatička distrofija je stari i uobičajeni naziv za skupinu kliničkih, rentgenskih i mikroskopskih promjena distrofičnoga tipa na svim tkivma osobito na ekstremitetima ili njima anatomski bliskim arealima (rame, zdjelica) karakteriziran stalnom regionalnom boli raličitog intenziteta i vremena trajanja. Bol je kronična, neuropatska i traje dulje od 3 mjeseca. Nastaje kao posljedica različitih egzogenih, endogenih, središnjih ili perifernih uzroka uz i dalje u cijelosti nejasnu patofiziologiju. Najčešći egzogeni uzroci su ozljede svih vrsta na kostima (prijelomi, strijelne ozljede), zglobovima (distorzije, luksacije), i mekim tkivima (specifične, nespecifične), opekline, smrzline, zračenja, bolesti krvnih žila (tromboza, flebitis) sa ili bez ozljede ili upale perifernih živaca. Konstitucija, stanje vegetativnog i hormonalnog sustava, bolesti CNS-a (inzult, tumori, ozljede), status i bolesti neurovertebralnog sustava  i psihičke smetnje (anksioznost, depresija, DNV) ubrajaju se u najčešće endogene uzroke ovog sindroma.

Uglavnom se javlja nakon traume, često (2-5%) se javlja nakon dekompresije n. medijanusa u karpalnom kanalu (CTS) ili još češće (11-37%), nakon prijeloma palčane kosti na tipičnom mjestu (Fractura radii loco typico). Može se javiti i nakon ekstrakcije zuba, infarkta, prijeloma i kirurgije ličnih kostiju, kao i kod karcinoma jajnika i pankreasa.

Incidencija  ovog sindroma je 5.5 – 26.2%, najčešće se javlja između 40 -70 godina života uz prevalenciju ženskog spola. Češće je prisutan na gornjim ekstremitetima. Prvi opis datira od 1590. godine kada Pare opisuje po prvi puta žareću bol kao dominantan simptom, 1900. godine Sudek opisuje prateće promjene na kostima (Sudekov syndrom) a od 1947. godine Evans daje naziv Refleksna simpatička distrofija.

Stari uobičajeni nazivi (više od 50) za ovaj sindrom su algodistrofija, major i minor kauzalgija, kronični post traumatski edem, neurodistrofični sindrom, rame-šaka sindrom, Sudekova osteoporoza, Sudekov sindrom, traumatska refleksna distrofija, refleksna simpatička distrofija u užem smislu riječi. Radi pojednostavljenja naziva, prema „Internacional Assotiation for the Study of  Pain“ (IASP) sve gore navedeno nazivlje sažeto je u „Complex Regional Pain Syndrom“ (CRPS) i u uporabi je od 1995. godine

Klinička slika

Klinička slika je vrlo složena i zbunjujuća. Čine ju kombinacija senzornih simptoma, simptoma autonomog živčanog sustava, trofičkih promjena i motornih ispada različitog intenziteta.  Dominantan simptom u svim fazama bolesti je bol, uz specifičnu karakteristiku jake boli koja ne bi trebala odgovarati „ozbiljnosti ozljede“ („major pain – minor injury“). Često se opisuje žarećom boli (causalgia od grčke riječi kausos (toplina) i algos (bol) i nerijetko traje duže od trajanja potencijalnog stimulusa („hyperpathia“), a može biti izazvana čak i vibracijama (zvuk) koje nemaju direktne veze s ozljedom („allodynia“).  U čak 25% slučajeva razvija se tzv. „miror image“, dakle emocionalni odgovor na bol suprotne strane tijela od ozljede.

U prvom stadiju (akutni stadij; traumatski stadij) pacijent osjeća stalnu žareću bol uz različite vazomotorne promjene poput edema, promjene boje kože (crvenilo, ponekad cijanoza), promjene osjećaja topline (žarenje ili hladnoća), ponekad znojenje ili osjećaj suhe kože. Zglobovi postaju ukočeniji i otečeni, pojavljuju se ragade na noktima, a na koži se mogu javljati pigmentacije i pojačana dlakavost. Prvi stadij započinje u vrijeme inicijalne ozljede ili nekoliko tjedana nakon nje.

Drugi, ili subakutni stadij (stadij distrofije) započinje 3-6 mjeseci od početka bolova i traje od 9 – 12 mjeseci i karakteriziran je cijanotičnom, sjajnom i atrofičnom kožom, razvojem palmarnog fascitisa, a zglobovi aficiranog dijela tijela postaju još ukočeniji. Na RTG-u mogu se uočiti areali suhondralne osteoporoze.

U trećem ili kroničnom stadiju (stadij atrofije), stalna bol je i dalje dominantan simptom uz blijedu, hladnu, suhu i tanku kožu, često tremor uz atrofiju muskulature i kontrakturu zglobova (fleksija, ekstenzija), reduciranu dlakavost i progresivnu osteoporozu. Započinje 6-12 mjeseci nakon početka boli.

Svi gore navedeni simptomi imaju karakteristike CRPS tipa I (90%) i nisu povezani s ozljedom ili bolesti živaca u zahvaćenom području i razvijaju se nakon prijeloma, distorzija ili luksacija. CRPS tipa II (kauzalgija; 10 %) izazvan je direktnom ozljedom velikog perifernog živca  i/ili bolesti CNS-a i/ili perifernog živca uz distalno generaliziranu distribuciju. U kliničkom smislu oba se tipa razlikuju jedino u uzročnim faktorima; mala trauma ili bez traume živaca kod tipa I, ili velika trauma (bolest) živaca kod tipa II. Oba tipa često prate i psihičke promjene (depresija, anksioznost, smetnje sna).

Patofiziologija

Patofiziologija CRPS nije u cijelosti jasna a pokušava se objasniti upalnom, neurovaskularnom, neurohormonskom, vaskularnom, mehaničkom, vazomotornom i biokemijskom teorijom uz složenu ulogu bradikinina, serotonina, prostaglandina, somatotropina, interleukina-6, calcitonin gene-related peptide (CGRP) i faktora rasta. Sve teorije se zapravo temelje na hiperaktivnosti simpatičkog živčanog sustava („abnormalni simpatički refleks“) koja se javlja nakon traume iz nepoznatih razloga ne prestaje, a izgleda da ima ishodište u središnjem živčanom sustavu. Inicijalna vazokonstriktorna aktivnost vodi u supersenzitivnost „ciljnog“ organa („secondary end-organ supersensitivity“) i začarani neurohumoralni krug uz očiglednu psihosomatsku bazu.

Dijagnostika

Dijagnostika se temelji na kliničkoj slici koja se razvija nakon traume ili bolesti. Obzirom da je bol dominantan simptom, posebnu pozornost treba obratiti na intenzitet, lokalizaciju, distribuciju i karakteristike iste. Posljedične promjene ekstremiteta ili dijela ekstremiteta (otok, boja kože, pokretljivost zglobova, znojenje, dlakavost) zahtijevaju ozbiljan klinički pregled i praćenje. Scintigrafija i RTG kostiju, termografija, flowmetrija, EMNG, „kvantitativni sudomotor akson refleks test“ (QSART) kao i „kvantitativni sensory test“ (QST) mogu pomoći u dijagnozi. Diferencijalno-dijagnstički potrebno je obratiti pažnju na mogućnost dijabetičke neuropatije, traumatske artropatije, sklerodermije, konverzivne neuroze (DNV), Volkmannove ishemičke kontrakture i bolnih neuroma, posebno nakon operacije karpalnog tunela.

Liječenje

Liječenje je multidisciplinarno i uključuje različite specijalnosti – neurolog, radiolog, kirurg, aneseteziolog, internist, fizijatar, psiholog, psihijatar. Najbolja je terapija rano prepoznavanje simptoma (prije razvoja II i III faze), postavljanje dijagnoze i početak terapije. Anestetici, opioidni analgetici, kortikosteroidi antidepresivi, NSAID, GABA-agonisti, bisfosfonati, blokatori Ca kanala i vazodilatatori, kao i miorelaksansi čine pokušaj medikamentoznog liječenja. Pravovremena i individualizirana fizikalna terapija i rehabilitacija preporuća se u ranoj fazi bolesti čak i na kontralateralnom ekstremitetu („Mirror therapy“). U cilju kupiranja boli i poboljšanja funkcije ekstremiteta indicira se TENS, krioterapija, hidroterapija, laser, UZV, okupacijska terapija i  rana mobilizacija. Od invazivne terapije u obzir dolazi stimulacija kralješnične moždine, simpatički blokovi, simpatektomija a ponekad i amputacija.