Sindrom spolne disforije ili transseksualnost (transseksualizam, transrodnost) je samostalni entitet u kojem postoji snažna spolna (rodna) indentifikacija prema spolu koji je suprotan od vlastitog biološkog spola. Ponekad se za pojam transseksualnosti koristi pojam „poremećaja rodnog identiteta“ („gender identity disorder“).
Uzrok spolne disforije nije poznat ali je sigurno posljedica kombinacije različitih bioloških faktora u prijenatalnoj i u kratkoj perinatalnoj fazi kao i niza psiholoških faktora u posnatalnoj fazi razvoja što rezultira uvjetno „krivom“ percepcijom vlastitoga spola i shodno tome vlastitog spolnog razvoja. Epidemiološki gledano, češća je transseksualnost u žena (1:100 000 odraslih žena), nego u muškaraca (1:30 000 odraslih muškaraca).
Prema „Standard of care“ (SOC) Svjetskog udruženja za zdravlje transrodnih osoba („World professional association of trangender health“ (WPATH) kompleksni proces promjene spola trebao bi se temeljiti na biopsihosocijalnom pristupu, a uključivao bi dijagnostičku fazu (psiholog, psihijatar, endokrinolog, ginekolog, urolog, plastični kirurg), fazu hormonalne terapije (endokrinolog), te fazu „kirurške promjene ili tranzicije“ spola (plastični kirurg, ginekolog, urolog).
Postoje tri procesa „promjene, odnosno tranzicije spola“; promjena ženskog spola u muški (female-to-male transsexual), promjena „muškog spola u ženski“ (male-to-female transsexual), te treći, koji predstavlja moguće dodatne kirurške intervencije u smislu dodatnog „poboljšanja“ izgleda operirane osobe (rinoplastika, liposukcija, augmentacija gluteusa, itd.) kako bi osoba izgledala što sličnije suprotnom-željenom spolu.
Kirurška tranzicija ženskog u muški spol (Female To Male)
Supkutana mastektomija
Kirurška tranzicija muškog u ženski spol trebala bi se temeljiti na operaciji na dojkama u smislu redukcije tkiva dojki (žlijezdano i masno tkivo) i kože, te u smislu relokacije bradavica-areola kompleksa na anatomski prihvatljiviju poziciju na grudnom košu, na poziciju koja više odgovara „muškoj“ poziciji i obliku („aesthetically pleasing male chest“).
Redukcija tkiva dojke temelji se na supkutanoj mastektomiji uz prezervaciju bradavica-areola kompleksa („skin-nipple spearing mastectomy“). Obzirom na oblik i veličinu dojki, te kvalitetu kože (elasticitet) postoji nekoliko tehnika redukcije tkiva dojki s idejom minimalnih ožiljaka. Najlakša je tzv. „semicirkularna tehnika“ gdje se jednim semicirkularnim periareolarnim rezom pristupa na tkivo dojke. Naravno da je ta tehnika moguća samo kod volumenom malih dojki. Takva tehnika ostavlja minimalan periareolaran ožiljak. U slučajevima većeg volumena dojki u obzir dolazi „transareolarna tehnika“ koja omogućuje redukciju tkiva dojki, te u istom aktu i redukciju bradavica-areola kompleksa; ta tehnika ostavlja nešto veći ožiljak.
“Koncentrična cirkularna tehnika“ vrlo je prihvatljiva metoda redukcije tkiva dojki kao i kože. Ta tehnika vrlo jednostavno dozvoljava i postupak relokacije bradavica-areola kompleksa uz vrlo zadovoljavajuće, estetski gledano ožiljke. Ponekad je tu tehniku, zbog dimenzija dojki, potrebno proširiti na tehniku koja obuhvaća medio-lateralnu dodatnu eksciziju kože dojki što u slučajevima slabe dlakavosti na prednjoj strani grudnog koša ostavlja ružne ožiljke; ta se tehnika vrlo rijetko koristi. U slučajevima vrlo velikih dojki potrebno je učiniti tzv. „free-nipple“ tehniku gdje se tkivo dojke maksimalno reducira, dok se bradavica-areola kompleks u tom slučaju koristi kao slobodni kožni transplantat pune debljine kože; ta je tehnika tehnički jednostavna ali je vezana nerijetko s mogućim problemom nekroze dijela kompleksa što ostavlja estetski neprihvatljive ožiljke. Odstranjeno tkivo dojki obavezno se patohistološki pregleda obzirom na potencijalnu opasnost karcinoma dojki, iako je ncidencija karcinoma dojki kod profilaktičke mastektomije vrlo mala i iznosi manje od 2%.
Vrlo često se polemiziralo gdje je odgovarajuća, točna, estetski najprihvatljivija pozicija bradavica-areola kompleksa na ženskom grudnom košu kako bi oblik i pozicija istoga što bolje odgovarao novoj poziciji i obliku na novom, „muškom“ grudnom košu. Na Klinici za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju KB „Dubrava“ i Klinici za plastičnu kirurgiju i kirurgiju šake Sveučilišne bolnice u Zurichu provedena je jedna studija koja je rezultirala preciznijem određivanju konfiguracije i položaja bradavica-areola kompleksa u muškaraca od svih do sada poznatih metoda. U toj se studiji pokazao ovalni oblik bradavica-areola kompleksa kao najčešći, s prosječnim vodoravnim promjerom od 27 mm, okomitim promjerom od 20 mm, dok je promjer bradavice bio 7 mm, a prosječna visima bradavice 3 mm. To su vrijednosti kojima se na našoj klinici koristimo pri rekonstrukciji bradavica-areola kompleksa kod gore navedenih operacija dojki u sučajevima transseksualizma.
Ta je studija odgovorila i na pitanje precizne „de nuovo“pozicije bradavica-areola kompleksa na prednjoj strani grudnog koša. Razvili smo dvije tehnike mjerenja nove pozicije; tehnika gornjeg i donjeg radijusa sa ishodištem radijusa u proc. xyphoideusu, odnosno u incisuri jugularis sternuma, a na sjecistu ta dva radijusa nalazi se nova pozicija bradavica-areola kompleksa. Druga se tehnika bazira na vrijednostima dva vektora. Okomiti je vektor sa ishodištem u incisuri jugularis dok je vodoravni vektor okomiti na prethodni vektor. Numeričke vrijednosti oba vektora i oba radijusa izračunavaju se kompjutorski (poseban software) unašanjem vrijednosti opsega grudnog koša i duljine sternuma što su varijable karakteristične za svakog pacijenicu-paijenta.
Histerektomija i ovariektomija
Histerektomija/ovarjektomija su operacijski zahvati koji se mogu učiniti u istom aktu sa supkutanom mastektomijom. Ovaj ze zahvat može učiniti i endoskopski.
Genitalna transformacija
Transformacija genitalnih organa obuhvaća vaginektomiju, rekonstrukciju dijela uretre, rekonstrukciju neopenisa (faloplastika) i implantaciju testikularnih proteza (skroto-testikuloplastiku). Na kraju je moguća i u strogo indiciranim slučajevima implantacija erektilnih proteza.
Faloplastika podrazumijeva rekonstrukciju estetski prihvatljivog neopenisa po mogućnosti i s „rekonstruiranim“ erogenim i taktilnim senzorijem. Do sada se je podlaktični režanj pokazao kao metoda izbora kao najbolje mikrokiruršo rješenje u rekonstrukciji neopenisa. Ova je tehnika složena mikrokirurška tehnika koja zahtijeva formiranje i neouretre, podlaktični senzibini živac spaja se s ilioingvinalnim živcem u cilju protetktivnog senzibiliteta dok klitoris ostaje kao baza neopenisu u cilju što boljeg senzibiliteta. Defekt na podlaktici se pokriva slobodnim kožnim transplantatom. U istom aktu se učini vaginektomija, te rekonstrukcija uretre.
Rekonstrukcija testisa se čini ugradnjom testikularnih proteza (silikonske proteze) uglavnom 6 meseci nakon prethodno rekonstruiranog skrotuma i neopenisa. Godinu dana po učinjenoj rekonstrukciji neopenisa i uspostavljanja senzibiliteta moguće je u strogo indiciranim slučajevima implantirati i erektilnu protezu u cilju postizaja kontrolirane erekcije. Kao druga rekonstrukcijska opcija neopenisu osim podlaktičnog režnja može se upotrijebiti i fibularni režanj (lisna kost) u cilju semierekcije, no taj se režanj nije pokazao kao dobra opcija obzirom na „stalnu“ erekciju i relativno loš estetki rezultat. U dobro indiciranim slučajevima natkoljenični režanj („anterolateral thigh flap“) i još neki perforatorski režnjevi mogu također biti rekonstrukcijske mogućnosti.
Metoidioplastika je postupak rekonstrukcije mikrofalusa od klitorisa u slučajevima potrebe za rekonstrukcijom vrlo malog penisa. U istom aktu može se rekonstruirati skrotum transpozicijskim režnjevima od labia majora zajedno s vaginektomijom.
Mokrenje u stojećem stavu želja je većina transseksualnih pacijentica kod kojih je učinjena rekonstrukcija neopenisa. No, vrlo su česte komplikacije na spoju uretre (ostatni dio ženske uretre) i neouretre („skin tube“) u neopenisu. Taj je dio vrlo sklon komplikacijama (> 80%) u smislu uretero-kutanih fistula, stenoza i/ili striktura.
Mogućnost seksualnog odnos slijedeća je želja većine transseksualnih pacijntica. Erekciju je moguće postići ugradnjom hidrauličnih erektilnih proteza koje se inače koriste za liječenje erektilne disfunkcije kod dijabetičara npr. Ugradnja takvih proteza nerijetko je spojena s komplikacijama (malpozicija, infekcija). Značajan broj transseksualnih osoba (> 80%) opisuje „seksualno zadovoljstvo“ i bez mogućnosti i potrebe za penetracijom.
Kirurška tranzicija muškog u ženski spol (Male To Female)
Amputacija penisa i formiranje neovagine
Amputacija penisa i formiranje neovagine prvi je akt kirurške tranzicije muškarca u ženu. Corpora cavernosa se amputiraju ostavljajući mali dio za formiranje corpora clitorisa. Corpus spongiosum ostavlja se zajedno s kateterom do trenutka skraćivanja uretre i formiranja neomeatusa. Od kože penisa formira se neovagina, a od dijela skrotuma formiraju se velika labija, a testisi se amputiraju. U nekim tehnikama ostavlja se dio glansa penisa radi dodatnog formiranja neoklitorisa. Koža penisa se suturira tako da se formira neovagina koja se kao takva uvrće u vezikorektalni prostor uz formiranje neouretre-neomeatusa; uretra se skraćuje na dimenzije „ženske“ uretre. Prostatektomija se ne preporuća zbog potencijalnog dodatnog morbiditeta, a ima i tehničku vrijednost jer se za nju fiksira vrh neovagine u rekto-vezikalnom prostoru male zdjelice. Dubina neovagine formira se obzirom na lokalne anatomske karakteristike kože prethodnog penisa kao i „veličine“ rekto-vezikalnog prostora i uglavnom dozvoljava rekonstrukciju dubine od 8-10 cm. Kateter se vadi 15.tog postoperacijskog dana. Radi održavanja „prohodnosti“ neovagine i minimiziranja stenoza obavezna je terapija „širenja“ uporabom modla odgovarajućih dimenzija.
Augmentacija dojki
Vrlo se rijetko augmentacija dojki radi istovremeno s rekonstrukcijom neovagine, odnosno aputacijom penisa. Augmentacija dojki radi se identičnom tehnikom augmentacije dojki kao i u žena. Izbor implantata isti je kao i u kod klasične augmentacijske mamaplastike. Ultrazvučna dijagnostika trebala bi prethoditi svakoj augmentaciji.
Dodatne kirurške korekcije u sklopu tranzicije spola
S ciljem postizanja još boljeg „spolnog estetskog dojma“ operirane osobe u dobro indiciranim slučajevima moguće je učiniti dodatne kirurške zahvate. U slučajevima potrebe za korekcijom nosa, gdje „muški“ nos ne odgovara „ženskom“ licu moguće je učiniti rinoplastiku. Odgovarajućim tehnikama (transfer masti, fileri) povećanja usana, obraza moguće je naglasiti oblik lica. Raznim tehnikama liposukcije moguće je korigirati oblik bokova, koljena, abdomena, nadlaktica i/ili podbratka. U slučajevima tranzicije spola (MTF) moguće je korigirati (smanjiti) projekciju Adamove jabučice (tiroidne hrskavice) na vratu ili naglasiti oblik bokova transferom masnoga tkiva, odnosno naglasiti projekciju gluteusa implantacijom posebnih glutealnih implantata ili transferom masnoga tkiva.
Zaključak
Multidisciplinarni pristup (psiholog, psihijatar, endokrinolog, ginekolog, urolog, plastični kirurg) osnovni je preduvjet uspješnog procesa tranzicije spola. Vrlo je važan holistički pristup rješenja problema gdje se promatra osoba u cijelosti a ne samo nužna potreba za rekonstukcijom neovagine ili neopenisa, mastektomija ili augmentacija dojki.
„The idea of sex reassignment surgery is much more of an issue linked to new personal identity than to sexual activity“.